Moeder en dochter uit het huishouden Thijs-Vermin uit Maastricht, 1905 // Fotocollectie GAM, nummer 18375
In 1866 stapten twee vrouwen, allebei met als eerste doopnaam Maria, in het huwelijksbootje in Maastricht. Op 18 april trouwde de toen 23-jarige Maria Ida met een iets oudere metselaarsknecht. Het was ook tijd, want een maand later werd hun eerste kindje geboren. Aan het einde van 1866 trouwde ook koopmansdochter Maria Josephina Hubertina op 20-jarige leeftijd met een koopman. Dit paar verwelkomde iets later hun eerste kindje, in 1869. Maria Ida beviel in dat jaar alweer van de derde. In 1870 bevielen beide vrouwen van hun laatste kindje, en beide overleden enkele dagen na de bevalling. Maria Ida overleed acht dagen na de bevalling, Maria Josephina Hubertina na zes dagen. Volgens de huidige classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (Engels: World Health Organization, WHO) zouden we beide sterfgevallen onder de noemer ‘kraamvrouwensterfte’ moeten scharen. Elk overlijden van een vrouw binnen 42 dagen na de bevalling wordt gezien als kraamvrouwensterfte.
Toch overleed maar één van deze vrouwen volgens het Maastrichtse doodsoorzakenregister aan een ziekte die verband hield met het kraambed. Maria Josephina Hubertina overleed volgens het register aan febris puerperalis, ofwel kraamvrouwenkoorts. Deze gevreesde aandoening werd vooral veroorzaakt door een infectie die zich na de bevalling voordeed doordat wonden als resultaat van de bevalling, geïnfecteerd raakten. Bij Maria Ida stond daarentegen longtuberculose als doodsoorzaak geregistreerd. Als we niet hadden geweten dat zij acht dagen voor haar overlijden, in het kraambed had gelegen, hadden we niet kunnen vermoeden dat er misschien wel iets anders aan de hand was.
Dat roept bij ons vragen op over hoe correct de schattingen zijn van kraamvrouwensterfte op basis van onze doodsoorzakendatabases. Vandaag de dag is de moedersterfte in Nederland, vergeleken met andere landen, zeer laag. Nederland heeft een sterftecijfer van 4 per 100.000 geboortes tegenover een gemiddelde van 12 in andere hoge inkomenslanden. Ook in het verleden werden in Nederland al relatief lage moedersterftecijfers gevonden. Zo was het sterftecijfer van Nederlandse moeders aan het einde van de negentiende eeuw een van de laagste in Europa. Maar hoe accuraat zijn die historische verschillen?
De relatief lage Nederlandse moedersterfte wordt vaak toegeschreven aan het hoge aandeel thuisbevallingen en de hoge kwaliteit van de zorg van kraamvrouwen. Het zou echter dus ook kunnen dat het lage moedersterftecijfer te maken heeft met andere registratiepraktijken in Nederland vergeleken met de rest van Europa. Zo kunnen andere definities van moedersterfte leiden tot registratie van de dood in andere doodsoorzakencategorieën of zouden artsen (on)bewust moedersterfte kunnen hebben ‘verborgen’ door een andere oorzaak op de overlijdensakte te noteren.
In de historische literatuur vinden we drie categorieën waaronder moedersterfte geregistreerd zou kunnen worden. De eerste bestaat uit directe oorzaken, die de moedersterfte vrij eenvoudig beschrijven, zoals ziektes die duidelijk met het kraambed samenhingen (zoals kraamvrouwenkoorts) of er stond beschreven dat iemand was overleden in het kraambed. Maar, moedersterfte kon ook geregistreerd worden als de niet-moedersterfte-gerelateerde variant, bijvoorbeeld ‘koorts’ in plaats van kraamvrouwenkoorts. Daarnaast konden ook onderliggende ziektes, waarvan de meest voorkomende tuberculose, een hartaandoening of nefritis waren, gebruikt worden om de oorzaak van het sterfgeval te beschrijven. De tweede categorie kan gebruikt zijn om de moedersterfte, wellicht meer actief, te verhullen terwijl de derde categorie aandoeningen beschrijft die sterk verbonden kunnen zijn met moedersterfte, en die door de zwangerschap of bevalling dodelijk werden.
Met de Maastrichtse doodsoorzaken hebben we gekeken of er sprake was van een onderregistratie aan moedersterfte als we puur van de doodsoorzaken uit zouden gaan, en hoe deze moedersterfte dan werd opgeschreven. We hebben twee steekproef periodes gepakt: 1870-1879 en 1900-1909. We hebben vervolgens alle vrouwen die in Maastricht overleden tussen de 16 en 50 jaar gekoppeld aan geboortes in het geboorteregister tot maximaal één jaar voor hun overlijden. Zo konden we dus zien welke doodsoorzaken geregistreerd waren bij vrouwen die, bijvoorbeeld, twee weken daarvoor nog van een kind bevallen waren.
In de twee steekproefperiodes stierven in totaal 1262 vrouwen in de geselecteerde leeftijdscategorie, waarvan wij in totaal 236 vrouwen konden linken aan een geboorte maximaal 1 jaar voor hun overlijden. De doodsoorzaken die bij deze vrouwen geregistreerd stonden hebben we volgens ingedeeld naar de indeling die we hierboven beschreven: (1) directe doodsoorzaken, die de zwangerschap of het kraambed expliciet noemen, (2) mogelijke verborgen moedersterfte, zoals veelvoorkomende zwangerschapscomplicaties zonder dat de zwangerschap daadwerkelijk genoemd is, bijvoorbeeld ‘peritonitis’ of ‘endometritis’, en (3) mogelijk geassocieerde moedersterfte, met alle overige doodsoorzaken.
Vervolgens hebben we gekeken naar het aandeel van alle doodsoorzaken dat geregistreerd was. We hebben de periode tussen de geboorte van het kind en het overlijden van de moeder verdeeld in verschillende categorieën: dezelfde dag, binnen 14 dagen, tussen 15 en 42 dagen (max. WHO definitie), en de overige periode tot maximaal 1 jaar.
De grafiek laat zien dat het grootste aandeel doodsoorzaken met directe moedersterfte (categorie 1) is geregistreerd bij moeders die binnen 14 dagen na de bevalling overleden. Na de eerste twee weken is er een sterke afname in het aandeel doodsoorzaken wat direct terug te leiden is op de bevalling of het kraambed. Het aandeel mogelijk verborgen moedersterfte, met doodsoorzaken als ‘buikvliesontsteking’ of ‘koorts’, is te allen tijde klein. Dit betekent dat artsen niet snel geneigd waren om bewust of onbewust het kraambed weg te laten in de registratie van de doodsoorzaak. Bij categorie 3 vonden we over het gehele jaar doodsoorzaken als longtuberculose (49 keer), hartziekte (17 keer) en longontsteking (16 keer). Het kan dus zijn dat artsen de voorkeur hebben gegeven aan het registreren van de directe doodsoorzaak en daarbij een zeer belangrijke complicerende factor hebben weggelaten bij de registratie: het kraambed.
Wat interessant is, is het aandeel mogelijk geassocieerde moedersterfte. Naarmate de tijd na de bevalling verstrijkt is het natuurlijk lastig te achterhalen of het overlijden van de vrouw daadwerkelijk verband hield met het kraambed. Maar bij de kortere interval tussen de geboorte van het kind en het overlijden van de moeder zien we iets interessants, in ieder geval tijdens de eerste steekproefperiode. Bij meer dan de helft van de vrouwen die overleed op dezelfde dag als de bevalling zijn doodsoorzaken geregistreerd die én niet direct het kraambed noemen én niet een niet-kraamversie zijn van doodsoorzaken van moedersterfte.
Vermoedelijk lag de moedersterfte in Maastricht dus hoger dan wat de officiële statistieken, als die gebaseerd zijn op doodsoorzaken, doen vermoeden. Of dit voor de rest van Nederland ook zo was, is de vraag. In Amsterdam zijn we nog altijd bezig met dit verder uit te zoeken, maar daar lijkt dit in mindere mate het geval te zijn. De onderregistratie van moedersterfte in Nederland lijkt echter niet het gevolg te zijn geweest van het bewust of onbewust verbergen van moedersterfte door equivalente doodsoorzaken zonder verband met het kraambed op te schrijven. Een grotere rol lijkt weggelegd te zijn voor doodsoorzaken die op het oog geen verband lijken te hebben met moedersterfte, maar die ziektes of aandoeningen beschrijven die door verzwakking tijdens de zwangerschap of het kraambed naar de voorgrond kunnen zijn getreden en het overlijden van de moeder tot gevolg hadden.
