Artsen met een patiënt in het Burgerziekenhuis, circa 1900 // Stadsarchief Amsterdam
Wie vandaag de dag overlijdt, kan verwachten dat er door een arts een duidelijke doodsoorzaak wordt vastgesteld en vastgelegd. Maar dat dit in Nederland tegenwoordig vanzelfsprekend is, is het resultaat van een lange en geleidelijke ontwikkeling. De geschiedenis van de doodsoorzakenstatistiek vertelt niet alleen iets over ziekte en sterfte, maar ook over staatsvorming, medische professionalisering en de opkomst van statistiek als instrument van beleid.
In Nederland gaan de eerste aanzetten tot registratie terug tot de achttiende eeuw. In 1755 begon de gemeente Den Haag, op verzoek van de arts Thomas Schwenke, met het bijhouden van ziekten en doodsoorzaken. Ook in steden als Alkmaar, Rotterdam en Amsterdam ontstonden vergelijkbare initiatieven. Artsen en stadsbesturen waren namelijk ontevreden over hun beperkte inzicht in sterftepatronen. Epidemieën kwamen en gingen, maar zonder systematische registratie bleef het gissen naar de oorzaken en verspreiding. Gaandeweg groeide het besef dat sterfte niet louter een individueel lot was, maar ook een maatschappelijk verschijnsel dat geobserveerd en geanalyseerd moest worden. Toch waren deze vroege registraties nog verre van uniform of medisch gestandaardiseerd. Doodsoorzaken werden vaak in alledaagse termen genoteerd en artsen waren niet altijd betrokken bij de vaststelling. Er bestond geen vaste lijst met ziekten of doodsoorzaken, en de gebruikte terminologie verschilde sterk per plaats en per arts. Daardoor waren vergelijkingen tussen steden of over langere perioden nauwelijks mogelijk.
Een belangrijke administratieve stap volgde in 1811, toen onder Napoleontisch bestuur de Burgerlijke Stand werd ingevoerd. Voor het eerst werd de registratie van overlijden landelijk én verplicht geregeld. Alle gemeenten moesten overlijdensakten opstellen volgens dezelfde administratieve principes. Opmerkelijk genoeg betekende dit nog geen systematische registratie van doodsoorzaken. Familieleden deden aangifte van overlijden, terwijl artsen vooral moesten verklaren dát iemand was overleden, onder meer om voortijdige begrafenis te voorkomen. De dood werd dus administratief uniform vastgelegd, maar medische informatie ontbrak vaak.
Daarbij kwam nog een ander probleem: hoe stelde men eigenlijk vast dat iemand echt was overleden? In de negentiende eeuw was dat medisch en praktisch minder vanzelfsprekend dan wij nu denken. Het uitblijven van ademhaling of beweging gold niet als onomstotelijk bewijs. De angst voor schijndood was namelijk wijdverbreid. Artsen vertrouwden daarom sterk op tijdsverloop en zintuiglijke waarneming. Vooral de ontwikkeling van een typische lijklucht werd gezien als doorslaggevend teken dat het overlijden definitief was, omdat men aannam dat deze geur pas na voldoende tijd ontstond. Het stoppen van hartslag en ademhaling was weliswaar belangrijk, maar werd niet als voldoende bewijs gezien. Pas in combinatie met andere tekenen en na verloop van tijd werd de dood als zeker beschouwd. Opmerkelijk is dat wetgeving en medische regelgeving in de negentiende eeuw geen formele definitie van de dood bevatten. Men ging ervan uit dat een ervaren arts, op basis van onderzoek en observatie, met voldoende zekerheid kon vaststellen dat iemand niet meer leefde.
Vanaf het midden van de negentiende eeuw veranderde de registratie van sterfte. Nederland urbaniseerde in hoog tempo en werd regelmatig getroffen door epidemieën, zoals cholera. Hervormingsgezinde artsen en hygiënisten pleitten voor een betrouwbare, landelijk uniforme doodsoorzakenstatistiek. Zij zagen statistiek niet als ‘droge’ cijferverzameling, maar als een instrument om de volksgezondheid te verbeteren. Door sterfte en ziekte systematisch te meten, konden patronen zichtbaar worden en kon beleid gerichter worden ingezet. De aandacht verschoof zo van individuele ziektegevallen naar populaties en trends. Dood en ziekte werden daardoor steeds meer onderwerpen van een praktische, op cijfers gebaseerde wetenschap.
Ondanks dat er in een aantal steden, waaronder Amsterdam, hierdoor al een doodsoorzakenregistratie ontstond in 1854, kwam de echte doorbraak in 1865 met twee belangrijke wetten: de Wet op de uitoefening van de geneeskunst en de Wet regelende het Geneeskundig Staatstoezicht. Artsen werden daarmee verplicht om niet alleen het overlijden, maar ook de doodsoorzaak te certificeren. Zo kreeg Nederland een uniforme wettelijke basis voor nationale doodsoorzakenstatistiek. De Begraafwet van 1869 versterkte dit systeem door te bepalen dat niemand zonder medische verklaring begraven mocht worden. Tegen het einde van de negentiende eeuw werd het merendeel van de overlijdens vergezeld door een artsenverklaring, wat de betrouwbaarheid en volledigheid van de statistiek aanzienlijk verbeterde.
In de decennia daarna werd het systeem verder verfijnd. De rol van de staat groeide en de verwerking van statistieken werd steeds meer gecentraliseerd. Waar het toezicht aanvankelijk vooral bij medische inspecteurs lag, nam het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), opgericht aan het einde van de negentiende eeuw, geleidelijk de statistische verwerking en publicatie over. In dezelfde periode werden Nederlandse praktijken steeds meer afgestemd op internationale ontwikkelingen. Rond 1900 werd de zogeheten Bertillon-classificatie ingevoerd, een internationaal systeem om doodsoorzaken te rubriceren. Dit systeem was de voorloper van de latere International Classification of Diseases (ICD) en maakte internationale vergelijkingen tussen landen mogelijk. Tegelijkertijd werd in 1909 bijvoorbeeld expliciet vastgelegd dat artsen het overlijden persoonlijk moesten vaststellen voordat zij een verklaring afgaven. Dit onderstreepte het principe dat doodsoorzakenregistratie gebaseerd moest zijn op directe medische observatie.
De medische geheimhouding bleef echter een belangrijk thema. De staat wilde gedetailleerde en betrouwbare informatie, terwijl artsen het vertrouwen van hun patiënten moesten behouden. Om aan beide belangen tegemoet te komen, volgde een belangrijke stap in 1927: er werd een scheiding ingevoerd tussen de juridische overlijdensverklaring en een vertrouwelijk medisch formulier voor statistische doeleinden. Het zogeheten A-formulier bevatte een verkorte doodsoorzaak voor administratief gebruik, terwijl het B-formulier een gedetailleerde medische beschrijving bevatte die in een gesloten envelop naar de statistische autoriteiten werd gestuurd. Dit systeem bleef tot 1956 van kracht en veranderde fundamenteel de manier waarop doodsoorzaakinformatie werd verwerkt en bewaard.
Deze ontwikkeling van de doodsoorzakenstatistiek laat zien hoe de dood in de loop van twee eeuwen veranderde van een lokaal geregistreerd feit naar een centraal geanalyseerde statistische categorie. Het is een geschiedenis van cijfers, maar ook van medische en statistische professionalisering en staatsvorming. Wie vandaag individuele doodsoorzaken onderzoekt, kijkt dus niet alleen naar ziektepatronen uit het verleden, maar ook naar de institutionele geschiedenis die bepaalde wat werd gezien, opgeschreven en bewaard.
Met dank vanuit Lelystad, Macy